Direito à saúde: a repercussão da decisão do STJ sobre Rol taxativo da AND.

Em julgamento realizado em 08/06/2022 a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol de procedimentos de saúde previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é exemplificativo, mas taxativo.

A ação foi ajuizada por beneficiário do plano de saúde em face da Unimed Campinas, com pedido judicial de cobertura de tratamento e indenização por danos morais, em face da recusa de custeio pela operadora do plano de saúde.

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), ao analisar o caso, entendeu que havendo previsão de cobertura para a doença no contrato, não caberia ao plano de saúde excluir procedimentos necessários ao tratamento, considerando que a atualização do rol da ANS não acompanha o avanço técnico dos tratamentos medicinais.

Em recurso direcionado ao STJ, a Unimed Campinas defendeu, em síntese, a possibilidade da negativa da cobertura pretendida pelo usuário em virtude da ausência de previsão no rol estabelecido pela ANS, aduzindo que a decisão do TJSP contrariou lei federal, destacando que:

• Por força do artigo 10, §4º e artigo 35-F da Lei 9.656/98, a amplitude das coberturas é definida pela ANS e a observância da Lei nº 9.656/98 e do contrato celebrado entre as partes é obrigatória;

• O artigo 51, inciso IV e §1º, inciso II e artigo 54, §4º ambos do Código de Defesa do Consumidor, autorizam a limitação dos direitos nos contratos de adesão.

Dos nove ministros que compuseram a seção de julgamento, seis entenderam que o rol de procedimentos da ANS não contém apenas exemplos de tratamentos a serem consultados pelas operadoras, mas a lista de coberturas obrigatórias.

O entendimento do ministro relator Luis Felipe Salomão, seguido pela maioria,  expôs que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar e é benéfico aos seus usuários, uma vez que esses poderiam ser prejudicados pelo aumento excessivo dos preços, caso os planos tivessem que arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para cobertura de procedimentos. O ministro relator pontuou, ainda, que exceções serão admitidas, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.

A ministra Nancy Andrighi, foi uma das que apresentaram entendimento contrário ao relator, aduzindo que “o rol de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia ao consumidor para assegurar o direito à saúde” mas “não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial” e pontuou que a Lei 9.656/1998 – Lei dos Planos de Saúde, estabelece que todas as doenças que constam na Classificação Internacional de Doenças (CID) estão incluídas no plano – referência.

Após os debates, nos termos do voto do ministro relator, estabeleceu-se a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos:

• O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
• A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

• É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
• Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Por se tratar de discussão envolvendo o direito fundamental à saúde, a decisão do Superior Tribunal de Justiça é polêmica e pode obstar ao consumidor o acesso a tratamentos indispensáveis à uma vida digna.

Diante da relevância social, houve uma movimentação no Senado Federal com a apresentação de diversos Projetos de Lei para alterar a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, e determinar que o rol da ANS seja uma referência da cobertura básica mínima e, assim, permitir aos clientes de planos de saúde o acesso aos tratamentos necessários.

Artigo elaborado por Letícia Mayara da Silva Reis Oliveira, inscrita na OAB/SC sob nº 33.241, graduada em Direito pela Universidade Regional de Blumenau – FURB e pós-graduada em Direito Processual Civil. Atualmente cursa pós graduação em Direito Empresarial. Atuante atua na área de Direito Contratual Empresarial na Mattos, Mayer, Dalcanale & Advogados Associados.

BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. 2ª Seção. Recurso Especial 1886929/SP. Relator: Luis Felipe Salomão. Disponível em https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?aplicacao=processos.ea&tipoPesquisa=tipoPesquisaGenerica&termo=EREsp%201886929. Acesso em 13 jun. 2022.

BRASIL. SENADO FEDERAL. Disponível em https://www12.senado.leg.br/radio/1/noticia/2022/06/13/projetos-pretendem-assegurar-procedimentos-fora-do-rol-taxativo-da-ans. Acesso em 27 jun. 2022.