Nos últimos anos, o setor da saúde suplementar tem vivenciado um aumento expressivo nas demandas judiciais envolvendo a recusa de cobertura de procedimentos. A judicialização da saúde reflete, em grande parte, o desafio de equilibrar as expectativas dos consumidores, a sustentabilidade do sistema e o cumprimento dos contratos conforme os parâmetros legais.
Mas afinal, em quais situações a negativa de cobertura é legítima? E quando pode haver implicações jurídicas para a operadora?
A atuação das operadoras de planos de saúde é regulada pela Lei nº 9.656/1998, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), observando princípios como boa-fé contratual, equilíbrio econômico-financeiro e previsibilidade dos serviços contratados.
Um dos principais referenciais legais é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que define a cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos regulamentados. Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol tem caráter taxativo, ou seja, os planos não estão obrigados a cobrir procedimentos não incluídos nessa lista, salvo em hipóteses excepcionais, como:
Mesmo com a taxatividade reconhecida, o tema segue sendo objeto de análise pelos tribunais, que avaliam caso a caso as negativas de cobertura, principalmente em situações envolvendo tratamentos de alta complexidade, medicamentos não registrados no rol ou exames não padronizados.
Cabe ressaltar que a ANS também dispõe de mecanismos de fiscalização e penalidades, podendo aplicar multas administrativas ou suspender a comercialização de produtos, caso sejam identificadas práticas em desacordo com a regulação vigente.
Diante disso, é essencial que as operadoras adotem uma atuação técnica, criteriosa e transparente, alinhando seus protocolos ao rol da ANS e à jurisprudência atual, além de manter uma comunicação clara com os beneficiários sobre os limites da cobertura contratada.
A negativa de cobertura, quando fundamentada nos termos legais e regulamentares, é direito da operadora, sendo parte da segurança jurídica contratual. Já a análise de exceções deve ser realizada com base em critérios técnicos e jurídicos sólidos, de forma a evitar riscos à empresa e garantir o respeito aos direitos dos beneficiários.